Información Del Paciente
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Informacién De Contacto De Los Padres Dirrecién
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Relación con el Paciente
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Informacién Del Seguro Primario
Nombre de los Propietarios de la Directiva
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Empleador Del Titular De La Péliza
Direccién Del Empleado
Nombre de la Compañia de Seguros
Domicillio del Compania
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Nombre de los Propietarios de la Directiva
Seguridad Social
Fecha de Nacimiento
Relacion del Paciente
Empleador Del Titular De La Péliza
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Acuerdos
Responsabilidades del paciente: Estamos comprometidos a brindarles a nuestros pacientes la mejor atención posible y ayudarlos a lograr una salud bucal óptima. Hacia estos objetivos, nos gustaría explicar sus responsabilidades financieras y de programación con nuestra práctica.
Planes de seguro: Su beneficio dental es un contrato entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Los beneficios y pagos recibidos se basan en los términos del contrato negociado entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Nos complace ayudar a nuestros pacientes con planes de beneficios dentales a comprender y maximizar su cobertura.
Nuestra práctica NO puede ser un proveedor contratado con la red de su seguro.
Si somos un proveedor contratado con su plan, usted es responsable solo de su parte de la tarifa aprobada según lo determine su plan. Estamos obligados a cobrar la parte del paciente (deducible. coseguro, copago o cualquier monto no cubierto por el plan de beneficios dentales) en su totalidad al momento del servicio. Si nuestra estimación de su porción es menor que la cantidad determinada por su plan, la cantidad facturada a usted se ajustará para reflejar esto.
Si no somos un proveedor contratado con su plan de seguro, es su responsabilidad verificar con la compañia de seguros si el plan permite que los pacientes reciban reembolso por servicios de proveedores fuera de la red. Si su plan permite el reembolso de servicios de proveedores fuera de la red, nuestra práctica puede presentar el reclamo con su plan y recibir el reembolso directamente del plan si nos 'asigna beneficios*. En esta circunstancia, usted es responsable y se le facturará por cualquier saldo pendiente de pago por los servicios prestados al recibir el pago del plan a nuestra práctica. incluso si ese monto es diferente a nuestra parte estimada de la factura para el paciente. Si elige no "asignar beneficios" a nuestra práctica, usted es responsable de presentar reclamos y obtener el reembolso directamente de su compañia de seguros y será responsable del pago a nuestra práctica antes o en el momento del servicio.
Programación de citas: programamos a todos nuestros pacientes lo antes posible y hacemos todo lo posible para cumplir con el horario para minimizar su espera. Sin embargo, en raras circunstancias, los pacientes de emergencia pueden tener prioridad y esto puede causar demoras. Aun así reservamos el tiempo del médico en el horado para cada procedimiento del paciente por lo que requerimos un aviso previo para reprogramar una cita. Para atender a todos los pacientes de manera oportuna, es posible que tengamos que reprogramar una cita si un paciente llega 15 minutos tarde o más. La reprogramación tardía, llegar tarde a una cita o faltar a una cita puede requerir una reprogramación y puede incurrir en una tarifa y/o un depósito para reservar citas futuras. Consulte nuestra página de
Política de práctica para obtener más información.
Autorizaciones: Entiendo que la información que he dado hoy es correcta según mi leal saber y entender. Autorizo a este equipo dental a realizar cualquier servicio dental necesario que pueda necesitar y que haya consentido durante el diagnóstico y el tratamiento.
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