Registro de Pacientes

logoSep

Han Orthodontics

Adulto

Registro de Pacientes

Para su privacidad. los registros digitales se transfieren de forma segura a través de la tecnología Secure Socket Layer (verificada por un certificado digital) directamente a la base de datos de nuestra oficina.

Si prefiera registrarse manualmente, puede recibir una versión por fax poniéndose en contacto con nuestra oficina, o completar uno durante su visas.

Puede completar el formulario de registro en casa y llevado con usted a su próxima visita o enviarlo a nuestra oficina desde nuestro formulario de contacto.

Información Del Paciente
Información Del Seguro Primario

Primary Insurance Information
Información Secundaria

Historia Clinica


Acuerdos
Responsabilidades del paciente: Estamos comprometidos a brindarles a nuestros pacientes la mejor atención posible y ayudarlos a lograr una salud bucal óptima. Hacia estos objetivos, nos gustaría explicar sus responsabilidades financieras y de programación con nuestra práctica.

Planes de seguro: Su beneficio dental es un contrato entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Los beneficios y pagos recibidos se basan en los términos del contrato negociado entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Nos complace ayudar a nuestros pacientes con planes de beneficios dentales a comprender y maximizar su cobertura.

Nuestra práctica NO puede ser un proveedor contratado con la red de su seguro.

Si somos un proveedor contratado con su plan, usted es responsable solo de su parte de la tarifa aprobada según lo determine su plan. Estamos obligados a cobrar la parte del paciente (deducible. coseguro, copago o cualquier monto no cubierto por el plan de beneficios dentales) en su totalidad al momento del servicio. Si nuestra estimación de su porción es menor que la cantidad determinada por su plan, la cantidad facturada a usted se ajustará para reflejar esto.

Si no somos un proveedor contratado con su plan de seguro, es su responsabilidad verificar con la compañia de seguros si el plan permite que los pacientes reciban reembolso por servicios de proveedores fuera de la red. Si su plan permite el reembolso de servicios de proveedores fuera de la red, nuestra práctica puede presentar el reclamo con su plan y recibir el reembolso directamente del plan si nos 'asigna beneficios*. En esta circunstancia, usted es responsable y se le facturará por cualquier saldo pendiente de pago por los servicios prestados al recibir el pago del plan a nuestra práctica. incluso si ese monto es diferente a nuestra parte estimada de la factura para el paciente. Si elige no "asignar beneficios" a nuestra práctica, usted es responsable de presentar reclamos y obtener el reembolso directamente de su compañia de seguros y será responsable del pago a nuestra práctica antes o en el momento del servicio.

Programación de citas: programamos a todos nuestros pacientes lo antes posible y hacemos todo lo posible para cumplir con el horario para minimizar su espera. Sin embargo, en raras circunstancias, los pacientes de emergencia pueden tener prioridad y esto puede causar demoras. Aun así reservamos el tiempo del médico en el horado para cada procedimiento del paciente por lo que requerimos un aviso previo para reprogramar una cita. Para atender a todos los pacientes de manera oportuna, es posible que tengamos que reprogramar una cita si un paciente llega 15 minutos tarde o más. La reprogramación tardía, llegar tarde a una cita o faltar a una cita puede requerir una reprogramación y puede incurrir en una tarifa y/o un depósito para reservar citas futuras. Consulte nuestra página de Política de práctica para obtener más información.

Autorizaciones: Entiendo que la información que he dado hoy es correcta según mi leal saber y entender. Autorizo a este equipo dental a realizar cualquier servicio dental necesario que pueda necesitar y que haya consentido durante el diagnóstico y el tratamiento.

logoSep

Han Orthodontics

Niños

Registro de Pacientes

Para su privacidad. los registros digitales se transfieren de forma segura a través de la tecnología Secure Socket Layer (verificada por un certificado digital) directamente a la base de datos de nuestra oficina.

Si prefiera registrarse manualmente, puede recibir una versión por fax poniéndose en contacto con nuestra oficina, o completar uno durante su visas.

Puede completar el formulario de registro en casa y llevado con usted a su próxima visita o enviarlo a nuestra oficina desde nuestro formulario de contacto.

Información Del Paciente
Informacién De Contacto De Los Padres Dirrecién
Informacién De Contacto De Los Padres Dirrecién

Informacién Del Seguro Primario
Informacién Secundari

Historia Clinica


Acuerdos
Responsabilidades del paciente: Estamos comprometidos a brindarles a nuestros pacientes la mejor atención posible y ayudarlos a lograr una salud bucal óptima. Hacia estos objetivos, nos gustaría explicar sus responsabilidades financieras y de programación con nuestra práctica.

Planes de seguro: Su beneficio dental es un contrato entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Los beneficios y pagos recibidos se basan en los términos del contrato negociado entre usted o su empleador y la compañía aseguradora. Nos complace ayudar a nuestros pacientes con planes de beneficios dentales a comprender y maximizar su cobertura.

Nuestra práctica NO puede ser un proveedor contratado con la red de su seguro.

Si somos un proveedor contratado con su plan, usted es responsable solo de su parte de la tarifa aprobada según lo determine su plan. Estamos obligados a cobrar la parte del paciente (deducible. coseguro, copago o cualquier monto no cubierto por el plan de beneficios dentales) en su totalidad al momento del servicio. Si nuestra estimación de su porción es menor que la cantidad determinada por su plan, la cantidad facturada a usted se ajustará para reflejar esto.

Si no somos un proveedor contratado con su plan de seguro, es su responsabilidad verificar con la compañia de seguros si el plan permite que los pacientes reciban reembolso por servicios de proveedores fuera de la red. Si su plan permite el reembolso de servicios de proveedores fuera de la red, nuestra práctica puede presentar el reclamo con su plan y recibir el reembolso directamente del plan si nos 'asigna beneficios*. En esta circunstancia, usted es responsable y se le facturará por cualquier saldo pendiente de pago por los servicios prestados al recibir el pago del plan a nuestra práctica. incluso si ese monto es diferente a nuestra parte estimada de la factura para el paciente. Si elige no "asignar beneficios" a nuestra práctica, usted es responsable de presentar reclamos y obtener el reembolso directamente de su compañia de seguros y será responsable del pago a nuestra práctica antes o en el momento del servicio.

Programación de citas: programamos a todos nuestros pacientes lo antes posible y hacemos todo lo posible para cumplir con el horario para minimizar su espera. Sin embargo, en raras circunstancias, los pacientes de emergencia pueden tener prioridad y esto puede causar demoras. Aun así reservamos el tiempo del médico en el horado para cada procedimiento del paciente por lo que requerimos un aviso previo para reprogramar una cita. Para atender a todos los pacientes de manera oportuna, es posible que tengamos que reprogramar una cita si un paciente llega 15 minutos tarde o más. La reprogramación tardía, llegar tarde a una cita o faltar a una cita puede requerir una reprogramación y puede incurrir en una tarifa y/o un depósito para reservar citas futuras. Consulte nuestra página de Política de práctica para obtener más información.

Autorizaciones: Entiendo que la información que he dado hoy es correcta según mi leal saber y entender. Autorizo a este equipo dental a realizar cualquier servicio dental necesario que pueda necesitar y que haya consentido durante el diagnóstico y el tratamiento.